まつばら動物病院は、年中無休、夜間・救急対応いたします ペットホテルやトリミングもご利用ください。

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まつばら動物病院|江東区枝川の動物病院
開業医様へ
他院様からの、整形・外科疾患症例、眼科疾患症例、エキゾチック症例のご依頼を受け付けております。  

下記のいずれかの方法でご紹介をお願いいたします。

紹介医様へは,診察後に報告書にて診察結果と治療方針についてご報告させていただきます。  
開業医様へ
  1. 1.当院は基本的には予約制ではありませんので、受付された順番での診察となります。 ※状況によっては、予約での診察も可となりますのでお電話にてお問い合わせ下さい。
  2. 2.初診診察時間(説明含む)は最低約1時間程度です。
患者様へお伝えして頂くこと下記をご記入の上送信して下さい。

は必須項目です

 
<個人情報の利用目的>
お客様よりお預かりした個人情報は、以下の目的に限定し利用させていただきます。
・本サービスに関する顧客管理
・本サービスの運営上必要な事項のご連絡

<個人情報の提供について>
当院ではお客様の同意を得た場合または法令に定められた場合を除き、
取得した個人情報を第三者に提供することはいたしません。

<個人情報の委託について>
当院では、利用目的の達成に必要な範囲において、個人情報を外部に委託する場合があります。
これらの委託先に対しては個人情報保護契約等の措置をとり、適切な監督を行います。

<個人情報の安全管理>
当院では、個人情報の漏洩等がなされないよう、適切に安全管理対策を実施します。

<個人情報を与えなかった場合に生じる結果>
必要な情報を頂けない場合は、それに対応した当院のサービスをご提供できない場合がございますので予めご了承ください。

<個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の手続について>
当院では、お客様の個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の手続を定めさせて頂いております。
ご本人である事を確認のうえ、対応させて頂きます。
個人情報の開示・訂正・削除・利用停止の具体的手続きにつきましては、お電話でお問合せ下さい。
お名前 
フリガナ 
メールアドレス 
開業医様情報:
病院名 
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〒  -
電話番号
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メールアドレス
担当医様
患者様情報:
飼主名 
動物名 
性別 
            
種類
         
品種
年齢 
ご連絡先 
- -
今回の主訴・症状・病歴
治療経過(薬剤など)
検査結果・他の疾患
メールでのご紹介方法下のボタンより診療依頼フォーム(PDFファイル)をダウンロードし、プリントアウトして必要項目をご記入の上当院までFAX送信をお願いいたします。
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